✔️NATURE DES SERVICES ET CONFIDENTIALITÉ *

Je comprends que les services offerts par Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. constituent un accompagnement psychosocial visant le soutien, la compréhension et l’adaptation face aux difficultés vécues. Je comprends que ces services ne constituent pas une psychothérapie et n’incluent pas d’évaluation, de diagnostic ou de traitement médical ou psychologique. Je comprends que les services sont offerts par des éducateurs spécialisés exerçant à titre de travailleurs autonomes et ne remplacent pas ceux d’un professionnel habilité à poser un diagnostic ou à offrir un traitement. Je consens à la nature des services.

✔️COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS-CONSENTEMENT *

Je consens à ce que mes renseignements personnels soient collectés et utilisés par Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. aux fins nécessaires à la prestation des services ou au traitement de ma demande. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires seront recueillis et utilisés, conformément aux lois applicables, notamment la Loi 25, et à la politique de confidentialité de la clinique.

✔️COMMUNICATIONS LIÉES AUX SERVICES *

Je consens à recevoir des communications de la Clinique psychosociale Mon Intervenant et de mon intervenant.e par courriel, message texte (SMS) ou téléphone, dans le cadre de la prestation de services, incluant notamment : les rappels de rendez-vous les communications liées à mon suivi les informations logistiques ou administratives Je comprends que ces communications sont nécessaires au bon déroulement des services.

✔️ÉCHANDE D'INFORMATION INTERNE *

Je consens à ce que les renseignements me concernant puissent être partagés entre les membres de l’équipe de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc., lorsque cela est nécessaire à la prestation des services, à la coordination du suivi ou à des fins administratives. Je comprends que seules les informations pertinentes sont partagées et que celles-ci sont traitées de façon confidentielle, conformément aux lois applicables.

✔️UTILISATION D'OUTILS TECHNOLOGIQUES

Je consens à l’utilisation d’outils technologiques (ex. : enregistrement ou transcription) afin de soutenir la prise de notes et le suivi des rencontres. Je comprends que ces outils peuvent être hébergés sur des serveurs situés à l’extérieur du Québec, que mes renseignements sont traités de façon confidentielle et que seuls les éléments nécessaires sont utilisés. Je comprends qu’un consentement écrit est recueilli au début du suivi et qu’une confirmation verbale est demandée au début de chaque rencontre avant tout enregistrement. Je comprends que les enregistrements et transcriptions sont conservés de façon temporaire et supprimés dans un délai maximal de 30 jours. Je peux refuser ou retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur les services.

✔️POLITIQUE D'ANNULATION *

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique d’annulation de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. Je comprends qu’un délai minimal de 24 heures est requis pour annuler ou reporter un rendez-vous. Je comprends que, pour les clients réguliers, des frais peuvent s’appliquer en cas d’annulation tardive ou d’absence. Je comprends que, pour les clients bénéficiant de services via l’IVAC, des absences répétées ou des annulations tardives pourraient entraîner la fin des services, conformément aux exigences applicables. Je comprends que l’application de cette politique peut tenir compte de certaines situations exceptionnelles, selon le jugement professionnel. Je consens à cette politique.

✔️RECEVOIR DE L'INFORMATION

Je consens à recevoir des communications par courriel et/ou message texte (SMS) de la Clinique psychosociale Mon Intervenant, incluant des informations, du contenu éducatif et des communications en lien avec ses services. Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services, et que mes renseignements seront traités conformément à la politique de confidentialité.

✔️SIGNATURE CONSENTEMENT AUX SERVICES *

Effacer

Je confirme avoir mentionné tous les éléments nécessaires à mon dossier afin de permettre à mon thérapeute d’orienter ma demande de consultation de façon éclairée et appropriée à mes besoins. Je m’engage à consulter un professionnel de la santé si ma problématique s’avère plus complexe ou que mon état s’aggrave. Je reconnais qu’une démarche auprès d’un professionnel en métier d’accompagnement est un processus qui permet de cibler des objectifs reliés à une situation qui ne relève pas de l’ordre de la psychothérapie et ne peut servir de substitut. Je reconnais les limites de l’approche que j’ai choisie et je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques. Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc, m'a avisé que ses services sont axés sur le respect et répondent aux exigences du Code de Déontologie du Groupe RITMA. Signature

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SUIVI PSYCHOSOCIAL POUR VICTIME D'ACTE CRIMINEL