Formulario de admisión – Solicitud pendiente
Nombre (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
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Segundo nombre (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
Apellido (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
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Correo electrónico
*
Teléfono celular
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Teléfono alternativo
Número de Seguro Social (SSN)
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Fecha de nacimiento
*
Dirección
Apartado postal
Ciudad
Estado
Código postal
Edad
Sexo
Raza
Estatura
Peso
Nombre y apellido de soltera de la madre
Nombre y apellido del padre
Ciudad y estado de nacimiento
Fecha de obtención de la ciudadanía (si corresponde)
¿Ha presentado una solicitud de beneficios del Seguro Social?
Sí
No
¿Cuándo presentó la solicitud?
¿Ya ha recibido una denegación?
Sí
No
Fecha de la denegación más reciente
¿Ya ha presentado una apelación?
Sí
No
¿Alguna vez un abogado lo ha representado en una solicitud de beneficios del Seguro Social?
Sí
No
¿Tiene una audiencia programada?
Si
No
Si respondió que sí, ¿cuándo está programada su audiencia?
Última vez que trabajó
Último empleador
Funciones y requisitos del último trabajo
Duración del último empleo
¿Por qué terminó el empleo?
Describa el tipo de trabajo que ha realizado en los últimos 5 años:
Trabajo 1 – Puesto de trabajo
Trabajo 1 – Años trabajados
Trabajo 1 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 2 – Puesto de trabajo
Trabajo 2 – Años trabajados
Trabajo 2 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 3 – Puesto de trabajo
Trabajo 3 – Años trabajados
Trabajo 3 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 4 – Puesto de trabajo
Trabajo 4 – Años trabajados
Trabajo 4 – Breve descripción de las funciones laborales
¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado?
¿Cuánto tiempo puede permanecer de pie?
¿Cuánto peso puede levantar y/o cargar repetidamente?
0-5 libras
5-10 libras
10-15 libras
15-20 libras
25 libras o más
¿Tiene alguna dificultad para caminar?
Sí
No
¿Qué distancia puede caminar?
Limitaciones físicas – ¿Qué diagnósticos médicos le impiden trabajar? (Explique por qué)
Limitaciones de salud mental – ¿Qué diagnósticos médicos le impiden trabajar? (Explique por qué)
¿Terminó la escuela secundaria (High School) u obtuvo un GED?
Sí
No
¿Cuál fue el último grado escolar que completó?
Enumere los medicamentos recetados que toma (y cualquier efecto secundario que experimente a causa de ellos):
Enumere todos los médicos, clínicas, hospitales, etc., donde ha recibido atención médica en los últimos 2 años:
1 - Nombre del médico, hospital o clínica
1 - Dirección del médico, hospital o clínica
1 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
1 - Fecha de la primera consulta
1 - Fecha de la última consulta
1 - Fecha de la próxima cita
2 - Nombre del médico, hospital o clínica
2 - Dirección del médico, hospital o clínica
2 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
2 - Fecha de la primera consulta
2 - Fecha de la última consulta
2 - Fecha de la próxima cita
3 - Nombre del médico, hospital o clínica
3 - Dirección del médico, hospital o clínica
3 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
3 - Fecha de la primera consulta
3 - Fecha de la última consulta
3 - Fecha de la próxima cita
4 - Nombre del médico, hospital o clínica
4 - Dirección del médico, hospital o clínica
4 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
4 - Fecha de la primera consulta
4 - Fecha de la última consulta
4 - Fecha de la próxima cita
5 - Nombre del médico, hospital o clínica
5 - Dirección del médico, hospital o clínica
5 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
5 - Fecha de la primera consulta
5 - Fecha de la última consulta
5 - Fecha de la próxima cita
¿Consume tabaco?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuánto?
¿Consume alcohol?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuánto?
¿Tiene antecedentes de abuso de alcohol o drogas?
Sí
No
¿Consume actualmente drogas ilegales?
Sí
No
¿Alguna vez ha estado en prisión o en la cárcel?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuál fue el motivo y cuánto tiempo estuvo en prisión o en la cárcel?
¿Cuál es su estado civil?
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Si está casado/a, nombre de su cónyuge:
Indique los nombres y las edades de todas las personas que viven en su hogar:
Miembro del hogar 1 – Nombre
Miembro del hogar 1 – Parentesco
Miembro del hogar 1 – Edad
Miembro del hogar 2 – Nombre
Miembro del hogar 2 – Parentesco
Miembro del hogar 2 – Edad
Miembro del hogar 3 – Nombre
Miembro del hogar 3 – Parentesco
Miembro del hogar 3 – Edad
Ingresos del cónyuge (mensuales)
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Ingresos por DIB/SSI (mensuales)
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Ingresos por compensación laboral (mensuales)
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Ingresos por jubilación (mensuales)
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Beneficios de asistencia alimentaria (mensuales)
$
Ingresos por desempleo (mensuales)
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Ingresos por incapacidad a largo o corto plazo (mensuales)
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Otros ingresos (mensuales)
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¿Le han denegado beneficios por incapacidad a largo o corto plazo? Explique.