Solicitud de Ingreso
Seleccione tipo de solicitud:
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Seleccionar:
Nombre(s):
*
Apellido Paterno:
*
Apellido Materno:
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Estado Civil:
Seleccionar:
CURP:
Consultar aquí
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Fecha de Nacimiento:
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Especialidad:
Seleccionar:
Si eligió "Otros", describa cuál:
Nombre(s):
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Apellido Paterno:
*
Apellido Materno:
*
Estado Civil:
Seleccionar:
Lugar de Nacimiento:
País
Country
Estado de procedencia:
Selecciona una opción
CURP:
Consultar aquí
|
Fecha de nacimiento
Domicilio de Trabajo:
Teléfono
Dirección Particular:
Teléfono de dirección particular
Correo
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
Seleccione tipo de solicitud:
Seleccionar:
Si seleccionó "Otro" y no se encuentra en la lista anterior, describir:
Nombre(s):
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
CURP:
Consultar aquí
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Lugar de trabajo:
Teléfono:
Correo:
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
Datos donde realizó la residencia
Residente de:
Seleccionar:
En caso de seleccionar "otro" describir aquí:
Hospital:
Inicio de Residencia:
Termino Fin:
¿Cuenta con otra especialidad?
En caso de responder Si a la pregunta anterior: ¿Cuál?
Seleccionar:
En caso de responder "Otro" a la pregunta anterior, escribir Nombre:
Fecha de finalización de subespecialidad:
*
Teléfono:
*
Correo:
*
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
*
Puesto actual:
Fecha Inicio de puesto actual:
Teléfono:
*
Correo:
*
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
*
Puesto actual:
Fecha Inicio de puesto actual:
Si seleccionó "Otros" en tipo de Especialidad, describir cuál:
Teléfono:
*
Correo:
*
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
*
Puesto actual:
Fecha Inicio de puesto actual:
Sede de residencia Médica de Medicina Crítica
Hospital donde labora:
Seleccionar:
Cuál es el hospital privado
*
Otro hospital donde labore:
*
Cédula de licenciatura:
*
Cédula de especialidad:
En trámite
En caso de contar con Cédula de especialidad:
Cuál es el hospital público
En caso de seleccionar "Otro sector" escriba el nombre
Otro hospital público donde labore:
*
Cédula DIR. GRAL. PROF.:
Cédula de especialidad:
En trámite
En caso de contar con Cédula de especialidad:
Certificación de medicina crítica
Fecha de Certificación:
No. de certificación:
Fecha de ultima Recertificación:
No. de recertificación:
Certificación de medicina crítica
Fecha de Certificación:
No. de certificación:
Fecha de ultima Recertificación:
No. de recertificación:
Datos de Facturación
Click aquí si no requiere Factura
No requiero factura (La factura de su pago sera emitido en público en general)
RFC:
Código Postal
Razón Social:
Estado:
Selecciona una opción
Regimen Fiscal:
Uso de CDFI:
Selecciona una opción
Cédula de indentificacion fiscal:
Documentos Importantes (PDF)
Nota:
Es importante que los archivos no pesen más de 2MB (megabytes)
Cédula de Médico Cirujano y/o partero:
Cédula de Especialidad en Medicina Crítica:
Si Cédula de Especialidad en Medicina Crítica está en trámite seleccionar casilla:
En trámite
Título Médico Cirujano y/o partero:
Título de Especialidad en Medicina Crítica:
Si Título de Especialidad en Medicina Crítica está en trámite seleccionar casilla:
En trámite
Si cuenta con cédula de otras especialidades (Medicina Interna, Neumología, Urgencias,etc.):
Currículum Vitae Actualizado (máximo 2 hojas):
Certificado de Especialidad de Medicina Crítica:
Foto Escaneada Recientemente:
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