長者健康護理需求評估調查

目的： 了解你目前的健康護理狀況，確定尚未被滿足的需求，並確保你能獲得適當的服務與支援。

姓名

出生日期

電郵 * *

第一部分：轉介及專科護理

請問你是否需要被轉介到以下任何服務？（請勾選所有適用項目）：

成人日間護理中心 (ADHC)

體育及社區中心 (YMCA)

物理治療

足部專科醫生

精神健康服務（例如：抑鬱、焦慮）

糖尿病診所

牙科護理

眼科醫生（眼科專科）

耳科醫生

其他：

如果你選擇「其他」，請註明：

第二部分：醫療用品及設備 (DME)

請問你目前是否需要以下任何醫療用品或設備？（請勾選所有適用項目）：

成人尿片

拐杖

沖涼椅

防滑浴墊

血壓計

血糖機／血糖試紙（如你有糖尿病）

氧氣筒

其他：

如你選擇「其他」，請註明你所需要的醫療設備：

第三部分：定期健康檢查

你最近一次視力檢查（眼睛）是何時？

過去一年內

1 至 3 年前

超過 3 年前

從未

你最近一次聽力檢查（耳朵）是何時？

過去一年內

1 至 3 年前

超過 3 年前

從未

你最近一次牙科檢查是何時？

過去 6 個月內

6 個月至 1 年前

1 至 3 年前

超過 3 年前

從未

你是否正在使用假牙？

有

沒有

第四部分：主診家庭醫生（PCP）

你通常多久會看一次主診家庭醫生？

每月一次

每幾個月一次（每年 2～4 次）

每年一次

每年少於一次

只有生病時才去

當你有預約時，你在診所等待看醫生的平均時間是多久？

少於 15 分鐘

15～30 分鐘

30～60 分鐘

超過 60 分鐘

第五部分：即將到來的預約與交通問題

你去看醫生時是否需要有人陪同？

需要

不需要

你是否已有任何醫療預約在未來兩個月內？

有

沒有

如果有，請回答以下關於你即將到來的預約問題：

醫生姓名、地址及預約時間：

你以前是否看過這位醫生或到過這間診所？

有

沒有

一般看診預約通常由開始到結束需時多久？

在那一日的那個時段最方便你出行以避免交通擠塞？

第六部分：整體健康狀況與日常活動能力

你是否正在使用任何醫療設備來協助行動或呼吸？（請勾選所有適用項目）

助行架

拐杖

輪椅

氧氣筒

其他：

如果你選擇「其他」，請說明設備名稱：

你是否在視力、溝通、聽力方面有任何值得注意的困難，我需要特別留意嗎？

你是否有任何與行為有關的問題（例如記憶力減退或情緒變化），我們需要知道嗎？

只供護理協調員使用

當安排新服務（例如：日間護理中心、物理治療、足部專科醫生）時：

確認服務提供者是否接受 MassHealth。
致電服務提供者，確認他們是否有能說出長者首選語言的員工。
在 Google 上搜尋並查看該服務提供者的評價。
優先選擇地點接近長者 ZIP 郵區的服務提供者。

NEXT