Formålet med dette spørgeskema er at identificere problemer, som du måske oplever på grund af svimmelhed eller fysisk

usikkerhed.

Svar venligst ”Ja”, ”Nej” eller ”Af og til” til hvert spørgsmål.

Svar på hvert spørgsmål alene i forhold til dit problem med svimmelhed eller fysisk usikkerhed.

Bliver dit problem forværret ved at kigge op? *

Af og til

Nej

Bliver dit problem forværret, når du går i mellemgangene i et supermarked? *

Af og til

Nej

Bliver dit problem værre ved udfoldelse af krævende aktiviteter såsom sport, dans eller husligt arbejde? *

Af og til

Nej

Gør dit problem det vanskeligt for dig at lægge dig ned i sengen eller stå ud af den? *

Af og til

Nej

Gør dit problem, at du er bange for, at folk tror du er påvirket af alkohol eller lignende? *

Af og til

Nej

Bliver dit problem forværret, hvis du bukker dig ned? *

Af og til

Nej

Få svaret direkte i din indbakke

Udfyld skemaet og få resultatet direkte i din indbakke, så du kan finde ud af hvorfor du er svimmel - og hvad du kan gøre ved det.

Dit fornavn *

Din e-mail *

Alder *

Telefonnummer *

Jeg accepterer privatlivspolitikken. Ved accept samtykker du til at blive kontaktet via email og evt. SMS og modtage tilbud fra klinikken og emails om svimmelhed. Du kan til enhver tid afmelde dig igen med et enkelt klik.