INFORMACIÓN DE CONTACTO
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Estado Civil
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Ciudad
Estado
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Pais
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Codigo Postal
Ocupación
Cirugia Interes
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Manga gástrica
Bypass gástrico
Switch duodenal
SADIS
Mini bypass gástrico
Cirugía de revisión
Manga gástrica por incisión única
BariClip
Banda gástrica
Extirpación de vesícula biliar
Reparación de hernia
Otro
Ubicación preferida para la Cirugia
*
Fecha Aproximada Cirugía
Peso actual
Unidad en la que indicó su peso
Libras
Kilogramos
Estatura Actual
Unidad en la que indicó su estatura
Pies & pulgadas
Centímetros
IMC actual (si lo conoce)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Condiciones Médicas en familiares cercanos
Diabetes
Cáncer
Presión arterial alta
Sobrepeso
Obesidad
Cálculos biliares
Enfermedad cardíaca
¿Alguna otra condición?
Comentarios adicionales
HISTORIAL MÉDICO PERSONAL
Condiciones Médicas que presenta
Diabetes
Presión arterial alta
Cáncer
Obesidad
Enfermedad cardíaca
Síntomas gástricos
Acidez o indigestión
Lupus
Hígado graso
Problemas de tiroides
Asma
Apnea del sueño
Problemas de vesícula biliar
Otro
Menciones otras condiciones personales
Hepatitis
*
Si
No
VIH Positivo
*
Si
No
HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA
¿Presenta dificultad para respirar durante la actividad física?
¿Hace ejercicio regularmente?
¿Cuánto tiempo lleva con sobrepeso?
¿Qué ha intentado para bajar de peso?
¿Suele comer entre comidas?
¿Se considera una persona que consume porciones grandes?
¿Consume frecuentemente dulces o alimentos azucarados?
¿Con qué frecuencia consume comida rápida o bebidas carbonatadas?
¿Hay alimentos o bebidas que le causen malestar digestivo? Especifique.
¿Consume alcohol?
Si
No
¿Actualmente fuma o usa productos con nicotina?
Si
No
Enumere cualquier otro consumo de sustancias o adicciones (si aplica).
HISTORIAL QUIRÚRGICO
¿Ha tenido algún procedimiento bariátrico previo?
*
Si
No
Si respondió sí, especifique el/los tipo(s) de cirugía bariátrica y el año en que se realizaron.
Mencione cualquier otra cirugía que haya tenido (no bariátrica). Y la fecha de la cirugía
Cirugía 1 / Fecha de la cirugía
Cirugía 2 / Fecha de la cirugía
Cirugía 3 / Fecha de la cirugía
Cirugía 4 / Fecha de la cirugía
Cirugía 5 / Fecha de la cirugía
Cirugía 6 / Fecha de la cirugía
Cirugía 7 / Fecha de la cirugía
MEDICAMENTOS ACTUALES
Proporcione el nombre y la dosis de todos los medicamentos y suplementos que esté tomando actualmente.
Medicamento 1 / dosis
Medicamento 2 / dosis
Medicamento 3 / dosis
Medicamento 4 / dosis
Medicamento 5 / dosis
Medicamento 6 / dosis
Medicamento 7 / dosis
Medicamento 8 / dosis
Medicamento 9 / dosis
Medicamento 10 / dosis
¿Hay algo más que le gustaría que nuestro equipo médico supiera para poder brindarle un mejor apoyo?
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