Kitöltési idő: 20-30 perc

Kérlek csak akkor kezdj neki a kérdőív kitöltésének amennyiben rá tudod szánni az idődet!

Amennyiben most nem alkalmas, emailben küldünk emlékeztetőt, hogy vissza tudj rá térni.

Részletes Anamnézis és Előkvalifikációs Kérdőív

Kedves Leendő Páciensem!

Köszönöm, hogy érdeklődsz az Innatus lehetőségei iránt, és megtisztelsz a bizalmaddal.

Ez a kérdőív az első lépés közös munkánkban — célja, hogy átfogó képet kapjunk a jelenlegi egészségi állapotodról és céljaidról.

Az itt megadott válaszaid képezik a személyre szabott orvosi vélemény alapját, ezért kérlek, szánj rá figyelmet és időt.
Töltsd ki őszintén, mert ezzel segítesz abban, hogy a lehető legpontosabb útmutatást adhassuk számodra.

Ez a folyamat nemcsak felmérés — hanem egy tudatos első lépés a gyógyulásod irányába.

Dr. Váczi Péter
táplálkozás-intervenciós orvos-specialista

Vezetéknév *

Keresztnév *

Email *

Születési dátum *

Telefon *

Nem *

Férfi

Nő

Testsúly (kilogram) *

Testmagasság (cm) *

Az általad megadott összes információt, különösen az érzékeny egészségügyi adatokat, a legszigorúbb orvosi titoktartás mellett, a vonatkozó adatvédelmi előírásoknak (GDPR) megfelelően kezeljük. Adataidat kizárólag az egészségügyi állapotod felmérésére és a konzultációs folyamat előkészítésére használjuk fel.

Kérjük, az alábbi jelölőnégyzet bepipálásával erősítsd meg, hogy elolvastad és megértetted a fentieket, és hozzájárulsz egészségügyi adataidnak az Alapkonzultáció céljából történő kezeléséhez.

Kijelentem, hogy elolvastam és megértettem az Adatkezelési Tájékoztatót. Hozzájárulok, hogy Dr. Váczi Péter táplálkozás-intervenciós orvos-specialista a jelen kérdőívben megadott különleges kategóriájú (egészségügyi) személyes adataimat az Alapkonzultációra való felkészülés és az én felkészítésem céljából, a tájékoztatóban foglaltak szerint kezelje.

Jogi nyilatkozatok | Adatvédelmi tájékoztató

B MODUL: VEZETŐ PANASZ ÉS JELEN PANASZOK TÖRTÉNETE

Ez a modul a Te történetedről szól. Itt adhatsz részletes, saját szavaiddal megfogalmazott képet arról, miért fordultál hozzánk. Azzal, hogy alaposan leírod a panaszaidat, azok kezdetét és változásait, segítesz nekünk megérteni a probléma gyökerét és a legapróbb részleteket is, amelyek kulcsfontosságúak lehetnek.

Mióta tapasztalod ezeket a tüneteket? (Lehetőség szerint a lehető legpontosabban.) *

Kérlek, részletesen, saját szavaiddal írd le, milyen panaszaid, tüneteid vannak jelenleg, amelyek miatt hozzánk fordultál. *

Hogyan kezdődtek a tünetek? *

Vannak-e időszakok, amikor a tünetek súlyosbodnak vagy enyhülnek? Ha igen, milyen körülmények között? (pl. napszak, étkezés után, stressz hatására, mozgásra stb.) *

Egy 1-től 10-ig terjedő skálán, mennyire befolyásolják a tüneteid a mindennapi életedet? *

1-3

3-5

6-8

8-10

Mit próbáltál eddig a tüneteid enyhítésére? (pl. gyógyszer, diéta, mozgás, egyéb terápia) Mi volt ezek eredménye? *

Volt-e korábban, az életed során hasonló jellegű panaszod? Ha igen, mikor és mi történt akkor? *

Fizikai aktivitás részletei

Milyen típusú mozgást végzel, milyen gyakran és mennyi ideig egy alkalommal? (pl. futás, heti 3x, 45 perc) *

Milyennek ítéled meg a mozgás intenzitását? *

Könnyű (pl. séta, jóga)

Közepes (pl. kocogás, kerékpározás)

Intenzív (pl. intervallum edzés, súlyzózás)

Szokások

Az elmúlt 30 napban milyen gyakran fogyasztottál alkoholt? *

Ha igen, milyen típust, milyen gyakran és milyen mennyiségben?

Dohányzol vagy dohányoztál korábban? *

Igen, jelenleg is dohányzom

Korábban dohányoztam, de már nem

Soha nem dohányoztam

Környezet

Munkád vagy otthoni környezeted során ki vagy-e téve vegyszereknek (pl. tisztítószerek, növényvédő szerek, ipari vegyszerek)? *

Éltél vagy dolgoztál-e valaha vizes, penészes épületben? *

Igen

Nem

Mi az elsődleges ivóvízforrásod? *

(pl. csapvíz, szűrt víz, palackozott víz)

G MODUL: A TE KÉRDÉSEID ÉS LEZÁRÁS

A partnerség a nyílt kommunikáción alapul. Ebben az utolsó modulban lehetőséged van feltenni a számodra legfontosabb kérdéseket, amelyekre már az első konzultációnk előtt választ szeretnél kapni. Ez biztosítja, hogy az első találkozásunk a lehető leghatékonyabb és leginkább Rád szabott legyen.

A Te Kérdéseid

Kérlek, fogalmazd meg azt a három legfontosabb kérdést, amire írásos, részletes választ szeretnél kapni még az Alapkonzultáció előtt.

1. legfontosabb kérdés: *

2. legfontosabb kérdés: *

3. legfontosabb kérdés: *