Nombre y apellidos *

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DNI o NIE *

Fecha de nacimiento *

Dirección (calle, número, piso) *

Localidad *

Código postal *

¿Para quién es el seguro de decesos? *

Para mí

Para mi pareja y para mí

Para toda la familia

Para mis padres

Número de personas a asegurar *

Nombre y fecha de nacimiento de cada persona a asegurar *

Si alguna persona vive en otra dirección, ¿dónde? (localidad y código postal)

¿Tienes ya un seguro de decesos? *

Sí, con otra compañía

No, sería el primero

Compañía actual de decesos y desde qué año (si lo tienes)

Prima que pagas ahora (si lo sabes)

¿En qué mes vence tu seguro actual? *

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