1. Datos personales y de contacto

Nombre Completo *

Edad *

Fecha de nacimiento *

Ciudad y Comuna *

Teléfono *

Correo *

Ocupación

¿Con quién vives actualmente?

3. Motivación y objetivos de rehabilitación

¿Qué te gustaría lograr o mejorar con rehabilitación auditiva? *

¿En qué situaciones de tu vida diaria sientes que la audición o la comunicación te resultan más difíciles? *

4. Disponibilidad y participación

En caso de ser seleccionado/a, ¿tienes disponibilidad para participar en las 12 sesiones de rehabilitación auditiva? ¿En qué modalidad? *

Sí, en modalidad virtual o presencial.

Sí, sólo modalidad presencial.

Sí, sólo en modalidad virtual.

Necesitaría conversar sobre mi disponibilidad.

.¿Tienes acceso a internet y a un dispositivo con cámara y micrófono para realizar sesiones online, en caso de que esa sea la modalidad? *

Sí, cuento con ambos.

Tengo dispositivo, pero mi conexión a internet es limitada.

Necesitaría apoyo para conectarme.

No dispongo de los recursos necesarios.

5. Información adicional y consentimiento

¿Hay algo más que te gustaría compartir con nosotros sobre tu historia, tus necesidades o tus expectativas respecto de la rehabilitación auditiva?

Protección contra bots

Declaro que la información entregada en este formulario es verídica y autorizo su utilización para evaluar mi postulación y coordinar mi eventual participación en el programa.

Autorizo al equipo organizador a contactarme a través de los datos entregados para informarme sobre el resultado de mi postulación y, si corresponde, coordinar mi participación.

1. Datos personales y de contacto

2. Historia auditiva e implante coclear

3. Motivación y objetivos de rehabilitación

4. Disponibilidad y participación

5. Información adicional y consentimiento