¿Cuál es la principal dificultad que presenta el niño? *

Dificultades de atención o concentración

Bajo rendimiento o dificultades de aprendizaje

Conductas impulsivas o de oposición

Ansiedad, miedo o inseguridad frecuente

Desregulación emocional

Sospecha de una dificultad más profunda

Otra

¿Hace cuánto tiempo observas su comportamiento? *

Menos de 3 meses

Entre 3 y 6 meses

Entre 6 meses y 1 año

Más de 1 año

Desde hace varios años

¿Cuál es el nivel de compromiso con el proceso para tu niño? *

Estamos totalmente comprometidos

Queremos ayudarle pero aún tenemos dudas

Nuestro nivel de compromiso es bajo en este momento

Nombre completo del niño o niña *

Género del niño o niña *

Masculino

Femenino

Otro

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