Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Email *

Telefoonnummer *

Address

Straatnaam + huisnummer

Plaats

Postcode

Telefoonnummer in geval van nood:

Huisarts:

Naam gyneacoloog/verloskundige:

Beroep:

Thuissituatie

Gehuwd

Samenwonend

Thuiswonend bij ouders

Alleenstaand

Anders

Naam, geboortedatum en geslacht kind(eren):

Hoeveel weken ben je nu zwanger?

Wat is je uitgerekende datum?

Is dit je eerste zwangerschap?

ja

Nee

Anders

Toelichting zwangerschap:

Hoe verliepen je vorige zwangerschappen?

Waar ben je bevallen?

Thuis

Ziekenhuis

Anders

Toelichting locatie bevalling:

Heb je tijdens de bevalling ingrepen gehad?

Ingeleid

Knip

Ingescheurd

Fors mee drukken bij persen

Vacuümpomp

Tangverlossing

Geplande keizersnede

Spoedkeizersnede

Anders

Toelichting ingrepen:

Hoe is je herstel verlopen? Heb je na de bevalling last gehouden van klachten?

Hoe verloopt je huidige zwangerschap tot nu toe?

Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles?

Hartafwijking

Hoge bloeddruk

Bloedarmoede

Schildklierafwijking

Weinig actief bewegen

Extreem ondergewicht

Voorliggende placenta

Groeiachterstand baby

Vroegtijdige weeën

Diabetes mellitus (suikerziekte)

Rug- en/of bekkenpijn

Vroegtijdige geboorte

Meerlingzwangerschap

Extreme gewichtstoename

Incontinentie

Probleem baarmoedermond

Veelvuldig harde buiken

Gebroken vliezen

Anders

Andere klachten:

Gebruik je medicijnen?

Ja

Nee

Zo ja, waarvoor gebruik je medicijnen?

Heb je weleens een operatie ondergaan?

Ja

Nee

Zo ja, waar heb je een operatie voor ondergaan?

Als je op dit moment sport, hoe vaak sport je nu?

Regelmatig

Tijdens de zwangerschap niet meer

Al lang niet meer

Anders

Toelichting op hoe vaak je sport:

Welke sport(en) doe of deed je?

Heb je wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan?

Ja

Nee

Zo ja, welke vorm van zwangerschapsbeleiding heb je gedaan?

Waarom heb je gekozen voor het Powermama programma?

Verbeteren uithoudingsvermogen

Trainen onder professionele begeleiding

Ter voorkoming van klachten

Klachtenvermindering

Meer bewegen

Ontspanning

Anders

Heb je met je begeleidend verloskundige/arts gesproken over deelname aan deze trainingen?

Ja

Nee

Anders

Wil je dat de bekkenfysiotherapeut contact met je opneemt voor eventuele extra controle?

Ja

Nee

Anders

Heb je ook behoefte aan meer informatie over voeding en/of voedingsbegeleiding?

Ja

Nee

Zijn er verder nog bijzonderheden over je fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die van belang kunnen zijn voor mij als docent?

Ja

Nee

Bijzonderheden:

Hoe ben je bij het Powermama programma terecht gekomen?

Social Media

Google

Powermama

Core Academy

Bekkenfysio

Verloskundige

Via bekende

Anders

Wil je worden toegevoegd aan de WhatsApp groep?

Ja

Nee

Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden:

Ik geef toestemming

Ik geef geen toestemming

Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen.

VOLGENDE